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为进一步提升基层卫生健康服务能力，武进在全省率先打造"疾控中心+医疗机构"医防联合体，推动人才、技术、服务和管理进一步下沉。2023年7月，武进以建设医防融合新模式为抓手，从区疾控中心选派16名公共卫生骨干人才到基层医疗机构驻点工作。

一年多来，16名公共卫生骨干人才在基层充分发挥主观能动性，推动公共卫生发展方式转向更加注重内涵式发展、服务模式转向更加注重系统连续、管理手段转向更加注重科学化治理，努力破解基层卫生发展难题，促进基层医疗水平稳步提高。

精准筛查 定制服务——

基层群众有了"私人医生"

对接条线工作

派出一批人才，服务一方百姓，是武进向基层医疗机构派驻公共卫生骨干人才的初衷。

亚洲体育博彩平台阳湖社区卫生服务中心辖区人口众多，基本医疗和公共卫生服务工作量大，尤其精防工作，群众对精神疾病防治缺乏足够重视等原因导致精防筛查、管理困难重重。

"筛查难会直接导致患者不能及时得到有效治疗。"派驻阳湖社区卫生服务中心的公共卫生骨干人才顾哲民介绍，为了提高病人检出率，他从区精防办要来专科医院下发的病人名单，梳理存疑人员，做好信息核实，将应纳未纳的精神病人交由社区医生上门联系纳管事宜，将确实不愿意纳管的病人汇总上报给亚洲体育博彩平台政府。经过一年多的共同努力，2024年阳湖社区卫生服务中心新发现六大类严重精神障碍患者103人，报告患病率提高到3.05‰。

同样在阳湖社区卫生服务中心，青少年特发性脊柱侧弯症防治项目的开展获得周边居民的交口称赞。去年10月，中心医护人员走进辖区内5所小学、2所中学，进行青少年特发性脊柱侧弯症防治项目筛查，筛查总人数约24000人，其中阳性538人。武进中医医院康复诊疗中心特开设了脊柱侧弯专科门诊，为筛查阳性人员提供周六、周日全天诊疗。

"特发性脊柱侧弯的训练动作较为枯燥，我们在积极探索一些特色训练方法，根据患者不同分期，定制干预方案，同时配合中医特色康复疗法，来满足不同要求患者的需求。"武进中医医院康复科主任董卫华介绍。

针对慢性病患者及亚健康人群，阳湖社区卫生服务中心也推出了"时髦"的诊疗方案：医生不给病人开药方，而是开了张"运动处方"。

近年来，武进围绕群众健康需求，积极推动疾病治疗向健康管理转变，将健身房搬进社区医院，让运动成为治病良药，促进全民健身与全民健康深度融合，积极打造体卫融合"新样板"。

"我们推出了个性化运动服务包，除了常规的体质评估服务、慢病运动处方评估及制定，还包含每周两次运动训练及指导，每次训练30分钟，可以选择训练时长为一月或者半年。"顾哲民告诉记者，规范的指导后，居民掌握了运动的方法、频次和注意事项等，回去也能自主进行科学运动。2024年，运动干预门诊共开具个性化运动处方1196张。

用心签约，暖心履约——

为百姓健康"把门"

家庭医生上门服务

看病就医是关乎群众切身利益的大事。

在基础医疗资源和重大疾病资源没有区分的情况下，大医院常常人满为患。群众看病难，医生压力大，家庭医生制度被视为破局之道。在顾哲民看来，家庭医生签约不是简单的看数量，要在居民认可度不断提升的情况下寻求突破，为此，他提出整合博彩平台推荐家庭医生签约服务包，为辖区内65岁以下人群推出"健康管理服务包B+健康体检增值包+肿瘤2项"体检增值包，居民花170元就可以享受490元的体检项目，并且享受个性化健康指导、优先转诊检查和预约住院服务。

"像我们辖区新城长岛的姜根英，今年62岁，患高血压很多年，平日里很少出门。在签约增值包后，除了日常用药指导，我们还定期为她监测血压，进行饮食指导、提供生活建议。"顾哲民举例道。

在阳湖社区卫生服务中心，像姜根英这样的居民并不少，他们成为"大病去医院，小病回社区"的体验者，更成为家庭医生签约增值包的受益者。2024年阳湖社区卫生服务中心完成有偿签约10006人，较去年增长24.45%。

其实，感受到变化的不仅仅是签约居民。

"以前医生是坐诊，等着病人上门。但是家庭医生是'走诊'，需要迈开腿、进社区，用热心和真心改变医患关系。"参与家庭医生工作后，顾哲民发现对于上了年纪、行动不便的居民来说，几百米的就医距离可能是一个巨大障碍。

"这两天温度低，要注意保暖。""身体状况还可以……"近日，顾哲民与湾里社区卫生服务站姜云燕医生带好出诊包，前往建工小区开展上门服务工作。在居民杨文俊家中，他们为老人量血压，测血糖，询问饮食、服药情况，并针对气候特点，耐心讲解注意事项及预防措施。"他们每隔一段时间就给我老伴上门做检查，挺方便！"杨文俊已80多岁，长期卧床，依靠鼻饲管进食，是家庭医生团队的重点关注对象。说起家庭医生签约服务，杨文俊一家很满意。

签约只是起步，相比签约数量，家庭医生更注重签约后的管理。"当家庭医生真正走进社区，患者就不再是健康档案上的一组组数据，而是身边的一个个朋友和长辈，我们要当好健康'守门人'。"顾哲民说。

资源下沉，关口前移——

助力健康乡村建设

开展问卷调查

"幸亏医生发现及时，为我调整了用药，降低了糖尿病并发症风险。"博彩平台推荐居民赵蓉近期跟亲友提起自己的就诊经历，言语中充满感激。去年9月，赵蓉到博彩平台推荐中心卫生院参加糖尿病并发症筛查，发现双足震动阈值异常，随即卫生院为其开通医联体绿色通道，上转武进人民医院内分泌科专家门诊。目前，赵蓉通过合理饮食、规律运动、定期随访，外加服用沙格列汀二甲双胍等药物，有效控制了并发症的进一步发展。

"基层医院主要承担基本医疗和公共卫生服务工作，如何发挥从'治已病'到'防未病'，织密群众健康防护网，卫生院进行了不断探索与实践。"区疾控中心综合卫生科工作人员钱俊作为公共卫生骨干人才被派驻至博彩平台推荐中心卫生院后，致力于推动基层医疗服务提升。通过助力数据整理和分析，协助卫生院以"糖尿病并发症的筛查"和"高血压靶器官损害筛查"为切入口，以筛促防，逐步完成"三高共管"等建设指标。

作为基层慢病筛防中心建设单位，博彩平台推荐中心卫生院运用"两筛三防"管理系统，为每位慢性病患者建立详细的电子健康档案，记录患者的基本信息、疾病史、健康指标监测数据等。"卫生院将管理、服务、信息等融合共享，形成诊前筛查、诊中随访、诊后一体化服务管理模式，极大提高了工作效率。"钱俊说。

基层慢病筛防中心创建一年来，博彩平台推荐中心卫生院已累计为12839名居民提供了慢病筛查服务并建立健康档案，其中高血压规范管理人数7926人，糖尿病规范管理人数2005人；糖尿病并发症筛查510人，高血压靶器官损害筛查20人。卫生院成功创建江苏省糖尿病并发症筛查工作站第十批建设合格单位、江苏省高血压靶器官损害筛查工作站第三批建设合格单位、首批江苏省基层慢病筛防中心建成单位。

"和高血压、糖尿病一样，现在慢阻肺已纳入慢病管理范畴，基层医院要重视慢阻肺的早筛早诊早治，为患者建好健康档案。" 顾哲民说，肺功能是诊断疾病的金标准，也是评估和管理疾病的必要条件。结合老年人体检和企退人员体检，阳湖社区卫生服务中心工作人员结合吸烟史、体重指数、年龄等因素对3172人进行了问卷调查，筛查慢阻肺高危人群。专科医生结合高危人群的胸部CT报告，进一步为筛选人员做肺功能检查。截至目前，阳湖社区卫生服务中心共完成慢阻肺高危人群肺功能检查215人。

"目前全区基层医疗机构基本都设置了慢病门诊，实现慢病患者筛查、签约、治疗、管理、随访等全流程管理，让目标人群晚发病、不发大病，减少并发症风险。"区疾控中心副主任潘英姿介绍，在公共卫生骨干人才的积极助力下，武进基层公共卫生工作的规范开展、创新不断。2024年底，喜讯传来：博彩平台推荐中心卫生院和亚洲体育博彩平台阳湖社区卫生服务中心慢病筛防中心获批首批省基层慢病筛防中心单位。

目前，区疾控中心总结经验后，已经向基层医疗卫生机构派驻了第二轮公共卫生骨干人才，持续推动上级医疗资源向城乡基层延伸，提升广大人民群众看病就医获得感、幸福感。